다문화가족 자녀 무료 방문학습 지원 신청서
보호자	부	성명		출신 국적				생년월일 (외국인등록번호)
	모	성명		출신 국적				생년월일 (외국인등록번호)
	연락처					주소
	회원구분		①신규회원 ②기존회원
	신청유형		①기초수급자 및 차상위 가정 ②한부모 및 다자녀(3명이상) 가정 ③장애인 가정 ④국가유공자 가정 ⑤ 그 외 다문화 가정
	E-mail
자 녀	1)성명				생년월일 (외국인등록번호)				(만 세)			성별	남,여
	신청과목		한글 / 국어				희망 학습지
	2)성명				생년월일 (외국인등록번호)				(만 세)			성별	남,여
	신청과목		한글 / 국어				희망 학습지
	3)성명				생년월일 (외국인등록번호)				(만 세)			성별	남,여
	신청과목		한글 / 국어				희망 학습지
울산광역시와 교육전문업체에서 지원하는 2022년 다문화가족 자녀에 대한 방문학습 지원을 상기와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 성명 (인)
◆ 구비서류 : 다문화가족 증빙서류[등본 또는 가족관계증명서, 기본증명서(귀화한 경우)] 기타 증빙서류(신청유형에 따른 증빙서류) ◆ 참고 및 주의사항 : ·선정기준은 기초생활보장 수급자, 차상위계층(기준중위소득 50%이하), 한부모 및 다자녀(3명이상), 장애인, 국가유공자, 그 외 다문화가정 순입니다. ·신규 신청자를 우선하되, ①~④ 가정은 ⑤가정 신규 신청자보다 우선합니다. ·만 나이 예시(만5세 : 2017년생 만12세: 2010년생)
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 전자정부법 제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 관련서류를 확인하는 것과 방문 학습 지원을 위해 본 신청서의 정보를 울산광역시 및 교육전문업체에 제공하는 것에 동의합니다. 신청자 (서명 또는 인)