용산구1인가구 안심장비 지원사업

안심홈세트 신청서

신청자 중 우선순위, 주거형태(전·월세가액, 주택상태 등)를 고려하여 선정심사위원회 심의를 거쳐 선정합니다 (※ 자가의 경우, 선정심의 시 추가서류 필요)

신청자 (필수)	성 명*			주거형태*	□단독주택 / □다가구 / □다세대 / □기타( )
	연락처*			계약형태*	□ 자가
					□ 전세(보증금 : )
					□ 월세(보증금 : 만원 / 월세액 : 만원 )
	주 소*
신청물품	안심홈세트 신청						내용확인 (체크)
	□ A 세트		□ B 세트			□ 상관없음	□ 현관문 안전장치: 가정내 규격 확인 □ 개인 와이파이(WI-FI) 설치 및 스마트폰 보유 필수 □ 택배배송 및 자가설치 원칙
	현관문 안전장치+ 스마트초인종		현관문 안전장치+ 가정용 CCTV (SD카드 미포함, 필요시 개별 구매)			전체적인 수요를 고려하여 지정 배송
제출서류	공통서류 : 신청서, 주민등록등본*, 임대차계약서 사본(임대인정보 제외) 해당자 : 한부모가족증명서, 자립준비청년 보호종료확인서, 주거범죄피해 피해접수증 * 발급일로부터 3개월 이내의 주민등록등본만 가능(주민번호 뒷자리 제외)
< 안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서 > 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기 내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 1인가구 안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 1인가구 안심홈세트 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당 공무원이 정보 조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할 수 있음) □동의, □미동의 4. 안심장비 물품배송을 위하여 서울시 및 물품배송 업체에 개인정보(이름, 주소, 휴대폰번호) 수집에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 본인은 “개인정보의 수집·이용” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 1인가구 안심홈세트를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 성명: _______________________(서명/도장) 용산구청, 용산구가족센터 귀하