용인시가족센터 사례관리 의뢰서
개인정보 수집 이용 및 제공 동의 여부	□ 동의 □ (만 14세 미만 아동 의뢰 시) 보호자 동의 □ 비동의 (사례의뢰 불가하며 의뢰기관에서 동의를 받으신 후 외뢰해주시기를 바랍니다.)
의뢰 기관	기관명		서비스 유형	온가족보듬사업(사례관리)
담당자		연락처
인적 사항	대상자 성명		국적
생년월일		성별	□ 남	□ 여
연락처
주소
결혼상태	□ 미혼	□ 기혼	□ 별거	□ 이혼	□ 재혼	□ 사별
※비고:
가구특성	□ 일반	□ 한부모	□ 다문화(국적: )	□ 조손	□ 미혼모(부)
□ 청소년(한)부모	□ 경계성지능장애	□ 북한이탈주민	□ 기타( )
보장구분	□ 중위소득 100% 이하	□ 교육급여	□ 주거급여	□ 의료급여	□ 생계급여
□ 해당없음	□ 미확인
가족관계	대상자와의 관계	성명	국적	생년월일	성별	특이사항
<의뢰 사유>
의뢰 내용
별첨:
의뢰 서비스	□ 보듬매니저 파견(학습정서지원 등)	□ 긴급위기지원(심리정서지원 등)
□ 그 외:
회신 필요 여부	회신서 □ 필요 □ 불필요
기본적인 회신은 이메일 혹은 유선으로 전달드리고 있으나, 회신서가 필요하신 경우, 여기에 체크하여 주세요
<의뢰서 접수 방법>
의뢰서를 이메일(yongincenter@daum.net) 혹은 팩스(070-7469-7136)으로 접수하여 주세요. ※ 팩스 접수의 경우, 상시 확인이 되지 않아 누락이 될 수 있으므로 반드시 접수 후 사례관리 담당자 직통번호로 연락을 부탁드립니다. ☎ 용인시가족센터 상담사례팀 (☎070-7477-8541)
위와 같이 용인시가족센터로 대상자를 의뢰합니다. 년 월 일 용인시가족센터 귀중

용인시가족센터 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합정보시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명

(인/서명)

법정대리인 연락처

법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 용인시가족센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가입 및 서비스
이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)
(대리인이 대신 서명하는 경우) 이름 :               (서명)

용인시가족센터장 귀하

외국인인 경우, 비자 작성(비자 미확인하신 경우, 작성하지 않으셔도 됩니다.)

용인시 거주자만 의뢰 가능

중복 체크 가능

국적명 작성

외국인 가족 등 가구 특성을 나타낼 수 있는 기타 사항 작성

외국인인 경우, 비자 작성(비자 미확인하신 경우, 작성하지 않으셔도 됩니다.)

의뢰기관에서 파악한 사항에 대해서 최대한 상세한 내용으로 작성해주시면 가족상담 시 큰 도움이 됩니다. (혹은 자체 사례회의 기록지가 있는 경우 별첨하여 주셔도 됩니다.)

센터에서 직접 개입/제공하는 서비스로는 보듬매니저, 긴급위기지원이 있으며 이외 미혼모부 지원 등은 대상자와 논의하여 결정됩니다.

1. 보듬매니저 파견(학습, 생활 지원)

1) 지원대상: 취학전 아동, 초중학교 재학 또는 이에 상응하는 연령대의 (손)자녀 및 만 24세 이하 청소년(한)부모

2) 지원내용: 학습지도 및 정서지원, 자기주도적 학습게획 형성, 학습지도, 일상습관지도, 긴급일시돌봄 등

2. 긴급위기지원

1) 지원대상: 위기상황에 직면한 가족

2) 지원내용: 상담(전문상담 연계 혹은 보듬매니저 파견) 지원, 긴급돌봄 지원(아이돌보미)) 등

그 외 서비스(경제 지원 등)는 아래 담당자 직통번호로 문의하여 주신 후 의뢰 부탁드립니다. (센터에서 제공이 어려운 서비스 의뢰 시에는 미개입으로 종결될 수 있습니다.)

기타 서비스 의뢰 시 작성해주세요.

(결혼이민자 통번역 등)